リフィル処方箋管理

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🏥 薬局情報

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トレーシングレポート（服薬情報提供書）

処方医：　　　　　　　　　　　　　先生御机下

報告日　　　　年　　　月　　　日

患者名：　　　　　　　　　　　　（ID：　　　　　）

オーダー番号：

患者からの同意　☑ 得た　☐ 得ていない

☐ 患者は処方医への報告を拒否していますが、治療上重要と考えられるため報告いたします。

保険薬局名称・住所

あやめ薬局

茨城県日立市南高野町３－１５－５

TEL：0294335920　FAX：0294335921

担当薬剤師：

処方箋に基づき調剤し、薬剤を交付しました。
下記の通り、ご報告すべき点がございますので、ご高配賜りますようお願い申し上げます。

分類

☐ 継続の必要性が乏しい薬剤についての情報提供（ポリファーマシー）

☐ 経口抗がん薬の適正使用に関する情報提供

☐ 残薬調整に関する情報提供　　　　　　　　☐ 服薬状況

☐ 処方内容に関連した提案　　　　　　　　　☑ その他（リフィル時の状態確認報告）

薬剤師からの情報提供・提案内容（※ 残薬調整の場合は下欄の「理由」と「対応」を記入すること）

平素より大変お世話になっております。
リフィル処方箋による調剤にあたり、患者様へ聞き取りを実施いたしましたところ、体調の変化や副作用
の発現はいずれも確認されませんでした。服薬状況も良好で、処方意図どおり継続可能と判断し、今回分
を調剤いたしました。取り急ぎご報告申し上げます。

※ 残薬が生じた理由（複数選択可）

☐ 飲み忘れが積み重なった　　☐ 新たに別の医薬品が処方された　　☐ 飲む量や回数を間違っていた
☐ 同じ医薬品が処方されていた　　☐ 自分で判断し飲むのをやめた（理由：　　　　　　　　　　　）
☐ 処方日数が服用日数より多かった　　☐ その他（調節服用）

※ 残薬を回避するための対応

☐ 適切な服薬に向けて意義や重要性について指導しました。
☐ 合意に基づいた簡素化プロトコールに従い、調剤内容を一部変更しました（一包化・剤形変更など）
☐ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

◇ 医師への提案

☐ （変更 or 中止）を提案します。（理由／提案内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
☐ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

分類	☐ 継続の必要性が乏しい薬剤についての情報提供（ポリファーマシー） ☐ 経口抗がん薬の適正使用に関する情報提供 ☐ 残薬調整に関する情報提供　　　　　　　　☐ 服薬状況 ☐ 処方内容に関連した提案　　　　　　　　　☑ その他（リフィル時の状態確認報告）
薬剤師からの情報提供・提案内容（※ 残薬調整の場合は下欄の「理由」と「対応」を記入すること）平素より大変お世話になっております。リフィル処方箋による調剤にあたり、患者様へ聞き取りを実施いたしましたところ、体調の変化や副作用の発現はいずれも確認されませんでした。服薬状況も良好で、処方意図どおり継続可能と判断し、今回分を調剤いたしました。取り急ぎご報告申し上げます。
※ 残薬が生じた理由（複数選択可） ☐ 飲み忘れが積み重なった　　☐ 新たに別の医薬品が処方された　　☐ 飲む量や回数を間違っていた ☐ 同じ医薬品が処方されていた　　☐ 自分で判断し飲むのをやめた（理由：　　　　　　　　　　　） ☐ 処方日数が服用日数より多かった　　☐ その他（調節服用）
※ 残薬を回避するための対応 ☐ 適切な服薬に向けて意義や重要性について指導しました。 ☐ 合意に基づいた簡素化プロトコールに従い、調剤内容を一部変更しました（一包化・剤形変更など） ☐ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
◇ 医師への提案 ☐ （変更 or 中止）を提案します。（理由／提案内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ☐ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

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